市(州)省内异地就医居民医保基金审核扣款明细表

附件17-6市（州）省内异地就医居民医保基金审核扣款明细表制表单位：（经办机构签章）单位：元（保留两位小数）----.....___ 项目地区基本医疗保险城乡居民大病保险医疗救助其他合计省本级兰州嘉峪