《安全检修作业票》

南京钢铁联合有限公司安全检修作业单检修单位：检修项目具 体 部 位检修时间年 月 日 时至 年 月 日 时检修单位负责人检修监护人审 批 人设备交出

南京钢铁联合有限公司 安全检修作业单 检修单位： 年月日时至 具体部位 检修时间 检修项目 年月日时 检修单位负 检修监护人 审批人 责人 安全措施： 现场验证情况： ⒈□ □⒈ 是否停电、验电、挂牌、； ⒉□ □⒉ 压缩空气是否停气、泄压； ⒊□ □⒊ 现场通风是否良好； ⒋□ □⒋ 现场照明是否良好； ⒌□ □⒌ 设备内作业是否使用安全电压和安全灯具 ⒍□ 设备交出单 □⒍ 周围可燃物是否清理干净或隔绝； ⒎□ 位应落实的 □⒎ 是否有监护人员； ⒏□ 安全措施 □⒏ 是否对检修人员已讲明现场及被检修设备的状况； ⒐□ □⒐ 交出设备单位责任人是否对检修人员安全交底； ⒑□ □⒑ 交出设备单位是否专人在现场监督检修； 11 .□ □11 需补充的内容（交出设备单位负责人填写）： 设备交出单位班长或具体负 措施编制人： 责人验证签字： 1□ 、动火作业是否分析合格 1□ □□ □□ 、动火作业高处作业断路作业盲板抽堵作业吊装作业 （分析报告单附后） □□ 动土作业受限空间（设备内）作业 检修项目是 2□. 、受限空间（设备内）作 2□ 、系统检修是否办理《设备检修安全作业证》 否含有特殊 业有毒有害气体的分析是否 3□ 、是否办理特殊作业证（票证附后）。 作业 合格（分析报告单附后） 4□ 、设备内作业是否有有毒有害气体 验证签字： □□ □□ □□ 工作服护目镜胶手套帆布手套胶靴安全绳口架梯 检修所需防 □ 现场验证情况： □□ □□ □ 脚手架安全带白网鞋绝缘鞋防尘帽 护用品、安 □□ □□ □ 防毒罩防尘口罩翻毛皮鞋安全帽（头盔） 全用具：（需 监护人验证签字： □ 补充要求： “□” 要的在 “√” 内打） 现场验证情况： □ □ □ 检修人员应 □ 落实的安全 □ 措施、作业 □ 中危害预想 □ 及应急方法 □ 措施编制人： □ 监护人验证签字 ： 检修验收情况：验收双方签字： 要求： “□”“√”“” 验证时由验证人负责在对已落实打；未落实打×并说明；本票证由需检修岗位的负责人在各单位安全科或 调度中心领取。安全措施由岗位班长和检修具体负责人编写，由设备科负责审批，验收后票证交安全部门存档。涉及危险作业的 按《危险作业管理规定》办理相关安全作业证和审批，各类票证由安全员监督执行。 危险等级 预防 措施 可能 发生 的事 故 应急 措施 安全管理部门意见：厂领导审批意见：