《药品经营许可证》申请表格

受理编号:《药品经营许可证》申请表企业名称： 申请单位（人）： （盖章）上级法人意见：签名：经办人: 联系电话： 填报日期：年 月 日区域归属：口建成区内 口建成区外 口偏远地区食品药品监督管理局制