药品网络销售企业报告信息变更表

附件2药品网络销售企业报告信息变更表企业名称*备案日期*社会信用代码*药品生产或经营* 许可证编号互联网药品信息服务 资格证书编号联系人*姓名电话身份证件类型证件号传真电子邮箱变更事项原事项变更后事项