药品经营许可证申请表

受理编号：《药品经营许可证》 （零售）申 请 表(范本)企业名称： xxxxx 药店申办者（签章） ：地徐 xx址： xx 市（县） xx 路 xx 号企业法定代表人（签字） ：企业负责人（签字） ：