柳州居家养老需求状况调查问卷

问卷编号：□□□□□ 柳州市居家养老需求状况调查问卷尊敬的老人家：您好！我是柳州市居家养老需求状况调查组的访问员。根据广西老龄委和市老龄委的部署，正在进

18 第页共页 编号： 2021xx 时间：年月日 页码：第页共页 18 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟 问卷编号 ： □□□□□ 柳州市居家养老需求状况调查问卷 尊敬的老人家：您好！ 我是柳州市居家养老需求状况调查组的访问员。根据广西老龄委和市老龄委的部 署，正在进行“柳州市居家养老需求状况调查”。按照科学的抽样方法，我们有幸将 您选为全市42万老年人的代表。通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对当前全 市老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为市政府制定适合我市的老年人居 家养老政策提供科学依据。希望得到您的支持。 居家养老 现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：是指老年人按照传统的生 活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。居 家养老的服务内容是上门进行个案服务。根据老年人年龄、自体和经济状况的不同， 服务分为免费、低偿和有偿三类。 祝您健康长寿，万事如意！ 受访者姓名： 地址： 市路 社区 巷（里） 门牌号 受访者电话： 访问员姓名： 访问编号： 访问开始时间： 月日 时访问结束时间： 月日 时 初步检查 审卷 复核 编码 录入