医疗技术临床应用备案申请登记表

备案号： 备案日期： 年 月 日内蒙古自治区医疗技术临床应用备案申请登记表医疗机构名称： 医疗技术名称： 申请备案时间： 内蒙古自治区卫生计生委制填表说明本表及相关备案资料均须用 A4 纸打印。本表填