洛阳社会医疗保险特殊疾病门诊申请单

洛阳市社会医疗保险 特殊疾病门诊申请单□城镇职工 □城镇居民姓名性别年龄参保单位职别在职/退休IC卡号认定编号申请病种联系电话申请期限 个月申请医师签名