验收自检报告(有机房)参考模版

出厂编号:安装/改造/修理施工自检报告书—曳引驱动电梯（有机房）项目名称：填写小区（工厂、私人业主）名称设备位置：X号楼X单元X梯（直接填写本项目下的电梯位置即可）设备名称：《特种设备目录》中的品种一

出厂编号: 安装/改造/修理施工自检报告书 —曳引驱动电梯（有机房） 填写小区（工厂、私人业主）名称 项目名称： XXX 号楼单元梯（直接填写本项目下的电梯位置即 设备位置： 可） 设备名称： 《特种设备目录》中的品种一栏 设备类型： 《特种设备目录》中的类别一栏 施工类别: 回安装□改造□修理 施工单位： 填写安装单位全称（盖章，公章） 年月日（此日期在“竣工日期之 自检单位：填写制造单位全称 （盖章，公章或者与合格证上一致的质检章） 自检日期： 前”） （1 注：.使用前删除本颜色字迹，然后如实填写！ 2 •建议双面打印本记录，打印时注意排版！ 3. 本报告中的数据，要保证前文后表一致性并且与实际相符！） XX （填写安装单位名称）公司制 说明 1(TSGT7001-2009) 、本报告书是根据《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》 中