附件5学生个人健康情况报告表(1)

附件5：学生个人健康情况报告表学院（学部）专业班级姓名学号性别校内宿舍号身份证号个人返校报到时间家庭住址既往病史本人手机查询“健康码” “行程卡"是否均为绿码（均为绿码，填“是”， 非全绿码则填“否”

附件5： 学生个人健康情况报告表 校内宿舍号 专业 姓名 性别 学院（学部） 班级 学号 既往病史 身份证号 个人返校报到时间 家庭住址 本人手机查询“健康码”“行程卡"是否均为绿码（均为绿码，填“是”，非全绿 码则填“否”，并说明情况） 本人及相关联人员是否有被诊断为确诊病例、疑似病例、无症状感染者和密切接 触者、次密切接触者、被流行病学调查的情况（若有，必须填写详细情况，包括时 间、地点、人员和治疗情况。没有，则填“无"） 本人返校报到前是否属于处在中、高风险地区（者是，必须填写详细情况） 本人返校报到前是否属于处在中、高风险地区所在县级（市、区、旗）（若是，请 说明明旅居地与中高风险地区最近距离） 本人寒假以来是否做过核酸检测、按疾控要求接受过封闭管理（若有，必须填写原 因及核算检测次数及结果。则填“无"） 本人家庭是否从事家庭从事冷链行业、物流行业、边贸行业、隔离场所工作、交通 运输工具等相关行业（若有，必须填写从业行业，若无则填“无"） 本人是否有到过疫情中高风险旅居、出国（境）旅行情况（若有，必须填写详细情 况，包括时间、地点、人员和医学情况。没有，则填“无”） 本人是否曾与境外人员及入境人员有密切接触情况（若有，必须填写详细情况，包 括时间、地点、人员和医学情况。没有，则填“无”） 14 返校前天内是否有发热、咳嗽、胸闷、乏力、呕吐、腹泻、皮疹、咽痛等症状 （若有，必须填写详细情况，包括时间、地点和治疗情况。没有，则填"无"） 离校后旅行路径（包括时间、地点、有无感染生病等。 计划返校时间及交通方式（乘坐公共交通工具须说明航班、班次，途经省份、州市、 县区） 3123 已接种完成针口接种时间：第针年月日第针年月日第针年月日 新冠疫苗接种情 21 已接种完成针口接种时间：第针年月日 2 第针年月日 况（相应栏目打 J" “并说明情 1 已接种第针口接种时间：年月曰 未接种哪一针 况） 未接种原因： 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 14 返校预审及正式返校报到前天 月日 月日 月日 月日 月日 身体健康及体温情况 月日 月日 月日 月日 月日 其它应报告的情况 填报日期：年月曰学生本人签名：学生家长/法定监护人签名： 1. 本表由学生本人填写，要求情况真实、准确，填表人对填报内容的真实性承担法律责任。