基本医疗保险参保人员转外就医备案表

基本医疗保险参保人员转外就医备案表备案编号：姓 名社会保障号码（身份证号码）联系电话疾病诊断转诊时间转往省（市、区）地区（市、州）县（区）就诊医院病情摘要 医师签