突发食物中毒事件个案调查表

突发食物中毒事件个案调查表 1.一般情况 1.1 姓名 1.2 性别：（1）男 （2）女 1.3 年龄 1.4 职业： （1）幼托儿童 （2）散居儿童

突发食物中毒事件个案调查表 1.一般情况 1.1 姓名 1.2 性别：（1）男 （2）女 1.3 年龄 1.4 职业： （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育保姆 （6）餐饮业 （7）商业服务 （8）工人 （9）农民 （10）牧民 （11） 干部职员 （12）退休人员 （13）家务待业 （14）医护人员 （15）其他 1.5 家庭住址： 家庭电话： 1.6 工作单位： 单位地址： 单位电话： 1.7 调查地点： 调查时间： 年月 日时 1.8 食用可疑/中毒食品时间 月日 时 1.9 发病时间 月日 时就诊时间 月日 时 1.10 住院时间 月日 时出院时间 月日 时 1.11 住院单位 1.12 病人转归 ⑴痊愈 ⑵未愈 ⑶好转 ⑷死亡 1.13痊愈/好转时间 月日 时死亡时间 月日 时 2. 主要症状： （1）发烧 （2）恶心 （3）呕吐 （4）腹痛 （5）腹泻 （6）咽痛 （7） 鼻塞