新农合门诊统筹及一般诊疗费补偿金额申请审批结算表(2022版)

附件:新农合门诊统筹及一般诊疗费补偿金额申请审批结算表乡镇名称： 申请结算时间段：月 日一月 日 填报时间：年 月 日医疗机构名称门诊总人次门诊总费用（万元）门诊统筹补偿人次门诊统筹补偿金额 （万元）