食品经营者备案信息采集表(仅销售预包装)

食品经营者备案信息采集表（仅销售预包装）申请备案日期： 年 月 日食品经营者名称统一社会信用代码法人（负责人） 联系人联系电话经营场所地址销售方式口批发 □零售仓库名称和地址（如有）经营面积 m2含冷

食品经营者备案信息采集表（仅销售预包装） 申请备案日期：年 月日 食品经营者名称 统一社会信用代码 法人（负责人）联系人 联系电话 经营场所地址 口批发□零售 销售方式 仓库名称和地址（如有） 2 含冷藏冷冻食品 经营面积 口是□否 ______ m 口是： 口保健食品□婴幼儿配方乳粉 口特殊医学用途配方食品（特定全营养配方食品除外） 是否含特殊食品 □其他婴幼儿配方食品 □否 口是网站地址 _____________________________________ □否 是否从事网络经营 是否同时具有实体门店：口是，口否。 是否使用自动售 货设备销 口是摆放地址： ___________________________________ □否 售食品 口是连锁总部名称及联系方式： _____________________________ 是否为连锁方式经营 □否 委托代理人 1 、同意□不同意□核对备案材料并签署核对意见： 2 、同意□不同意□修改自备文件的错误； 委托权限 3 、同意□不同意□修改有关表格的填写错误； 固定电话