泉州市基本医疗保障定点医疗机构签约申请书

泉州市基本医疗保障定点医疗机构签约申请书申请单位： 申请时间：年 月 日填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“医院等级”栏：由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“基本医疗