医疗广告成品样件表

附件 2申请受理号申请日期： 年 月 日医疗广告成品样件表医疗机构情况医 疗 机 构第 一 名 称医疗机构地址医疗机构类别法定代表人（主要负责人）*拟发布媒体类别《医疗机构执业许可证》登记号联系电话□