昭通市特殊病慢性病门诊待遇申报表

编号： 昭通市参保人员特殊病慢性病门诊待遇申报表昭通市医疗保险基金管理局年 月 日姓名性别年龄贴照片处单位名称身份证号联系电话医保卡号申报病种是否已申报特殊病、慢性病门诊待遇已申报病种定点就