生育服务登记表一孩模板资料

生育服务登记表女方姓 名联系电话夫妻合影照片（二寸）公民身份号码户 籍 地现居住地工作单位男方姓 名联系电话公民身份号码户 籍 地现居住地工作单位婚姻状况1.双方初婚 2.男初女再

生育服务登记表 姓名 联系电话 公民身份号码 女 户籍地 方 夫妻合影照片 现居住地 （二寸） 工作单位 姓名 联系电话 公民身份号码 男 户籍地 方 现居住地 工作单位 1.双方初婚2.男初女再3.男再女初4.双方再婚 婚姻 状况 结婚时间 结婚证号 子女数量：个 其中亲生：个其他： 第一个 姓名：性别：出生日期：年月日 子女 妊娠情况 1.未孕2.已孕（怀孕时间：年月）3.已生育 新生儿姓名：性别：孩次： 出生医学证明编号： 已生育 出生日期：年月日 补登记 健康情况：出生地点： 男女双方系合法夫妻，共有个子女，其中亲生个。现依法登记生育 第个子女。 我们承诺以上所填信息及提供的材料真实有效，如有不实，愿承担相应法 律后果。导致违法生育的，同意按最高标准征收社会抚养费。 承诺人（签名、指纹）： 女方：男方：代办人： 身份证号及联系方式 代办人年月日