学习护理不良事件心得

护理不良事件心得近几日，护士长组织我们科护士进行了“护理不良事件案例分析”的学习和讨论。一件件真实的案例似乎离我们很近，又好像就在自己的身边。工作十多年的我，一种沉重的责任感油然而生，这几天我一直回味

护理不良事件心得 近几日，护士长组织我们科护士进行了“护理不良事件案例分析”的学习和 讨论。一件件真实的案例似乎离我们很近，又好像就在自己的身边。工作十多年 的我，一种沉重的责任感油然而生，这几天我一直回味护士长耐心细致的讲解， 认识到她的用心良苦，于是认认真真地反复阅读那些案例，觉得很多事情是完全 可以预防或避免的。 我想对案例提出相关护理措施： 针对案例1 1.因此案例为有记忆障碍病人，要切实做好患者及家属的宣教工 作，嘱家属24小时陪伴，床边不离人2.晚夜班严格交接班。3.护士加强巡视， 特别是交接班时段和值班人员减少的夜班等时段。4.交接班时间段内各大门上锁， 不能麻痹大意。 21. 针对案例 此护士违反了三查八对制度。做任何操作都要做好三查八对， 要把PDA使用起来，杜绝事故发生。2、新定科护士及新招聘护士一定要考核独 立上岗后才能单独进行治疗操作，不违反8大核心制度，认真学习。3、病人转 床后医嘱班一定要把所有与病人相关的治疗、病历等转好，标志醒目。 4、执行卡上转床，在原床号与新床号之间，一定要写中文“转”字，不准打“—” 号。 针对案例3 1.没有做到床旁交接班，红臀未及时发现。没有跟管床医生及护 士长及时汇报。责任护士未及时发现及未及时处理，不能讲医院无药，就不处理， 想我们科室赛福润涂擦，效果好。2.加强科室规章制度的学习培训，强调一定要 遵守工作流程。3.护士做好出入院宣教服务，特别交代该病人有特殊情况时，重 点交代。4.建立红臀登记本，班班交接，加强臀部护理。5.及时医护沟通。 4. 针对案例1. 三查八对核心制度查对制度落实不到位，责任护士与核对者核 对不够仔细，在医院正在开展提高护理质量、确保护理安全工作期间，还有护士 工作如此不严谨，安全意识严重欠缺 2.如果医嘱停掉时，值班护士及时撕掉标 签，输液瓶及时放回柜子。3.人人认真学习查对制度，提高安全意识，加强护理 4. 安全管理。核对者要认真核对，起到核对者作用，发现问题，及时改正。 出现这些差错事故，我总结了以下几点原因： 1、护理人员法律意识淡薄，缺乏预见医疗差错事故发生的能力，忽视医源 性损伤。 2、护理人员缺乏对患者系统的评估能力。与发生不良事件直接相关的护理 人员大多数护龄在5年以下，她们专业技术水平不高，业务能力差，缺少临床经 验，对患者评估不全面，容易遗漏有价值的病历资料，对风险认识不足，易造成 护理安全隐患。 3、护理人员缺乏与患者的沟通技巧。有的护理人员在工作中仅限于职责范 围，处理事情过于机械，没有将爱的阳光洒进她们的心田，使得患者觉得护理人 员关注的常常是疾病，而不是患者本身。 4、护理人员的安全防范意识薄弱，认识不到护理工作的高风险性。有的护 理人员在工作时存在侥幸心理，粗枝大叶，对患者照顾不够细腻，操作程序不规 范，核查病历资料不细致，巡视不及时，交班时不能充分准确地将患者的所有信 息传递给下一个负责人员，而且通常流于形式，造成交接不够顺畅，容易产生医 患矛盾。