东南大学教职工大病医疗互助金补助申请表

东南大学教职工大病医疗互助金补助申请表申请人填写单位姓名性别年龄一卡通号人员类别在职口退休口离休口联系是否初次申请补助是口否口上次补助时间年疾病诊断及治疗情况：〔申请人签字〕年月单位息见〔签字盖章〕以