景德镇市基本医疗保险定点医疗机构

景德镇市基本医疗保险定点医疗机构申请表医疗机构名称（公章）：申 请 日 期：医疗机构名称医疗机构地点所在县、区乡镇、街道全部制形式机构类型医院等级主管部门邮政编码开始营业年代法人代表联系电话医保负责人