深圳社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表

深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表姓名性别电脑号人员状态□在职□退休医疗证号身份证号户籍状态□深户□非深户异地常住地异地地址联系电话经办人经办人电话申请情况□首次 □增补 □变更申请期