药品不良反应监测报告表

附件 2：药品不良反应 /事件报告表首次报告口 跟踪报告口报告类型：新的口 严重口 一般口编码：报告单位类别：医疗机构口 经营企业口 生产企业口 个人口 其他口患者姓名： 性别：男□女口 或生龄期：