北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表（平谷区）

北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表（平谷区）单位名称（公章）： 社保登记证号：

（平谷区） 北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表 单位名称（公章）：社保登记证号： 姓名 性别 身份证号 工伤证号 工伤等级 就诊医院 认定部位和职业病名称 本次诊断 医疗类别 （门诊、住院分别填写审批表） 至 年月日年月日 报销单据数 门诊 至 年月日年月日 报销单据数 住院天数 住院 总金额 项目名称 金额 （元） * 拒付金额 （元） * 拒付原因 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 * 符合工伤规定医疗费用金额（元）： * 备注 单位经办人员：电话：申报日期： 年月日 * 表格中项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人：复审人：审批日期：医保中心（章） 年月日 填表注意事项： 1.2. 此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；门诊、住院分别填写审批表；