定点医疗机构变更申请表

定点医疗机构变更申请表机构名称及编号变更内容变更项目变更后信息1、名称2、地址3、法人代表4、诊疗科目5、经营性质6、开户银行及户名7、银行账号8、床位设置9、医疗机构等级10、其他申请人：