H7N9门诊预检登记表

绍兴市越城区蕺山街道社区卫生服务中心 发热病人门诊登记表日期姓名性别年龄职业工作单位及家庭地址*联系电话*体温*发病前2周内流行病学史辅助检查（胸片、血常规、胶体金等）初步诊断处理办法（服药、转院等）