新农合门诊重症（慢性病）疾病门诊补偿审批表

新农合门诊重症（慢性病）疾病门诊补偿审批表姓 名性别年龄照片住 址申请病种医疗证号身份证号病史简介简要病史、主要症状、体征与辅助检查：确诊医疗机构名称：初步诊断：乡镇卫 生院审 核意见负责人签字（加盖