老人入院评估表

***护理院老人入院评估表姓名：性别：出生年月：婚姻状况：住址：监护人（家属中）姓名:与入住老人关系：联系电话：过去史、家族史、手术史、药物过敏史（阳性记录）：T： ℃P： 次/分R：