特殊用药申请审批表

特殊用药申请审批表患者基本情况患者姓名：性别：年龄：住院号：主要诊断：缴费方式：1、自费 2、医保 3、新农合 4、老干部病情介绍：申请药品情况药品名称：剂型和规格：申请数量：报销规定：1、自费 2、