长沙工伤职工定期伤残待遇申请表

长沙市工伤职工定期伤残待遇申请表单位名称： 单位编号：姓　名　性　别　身份证号　受伤时间　工伤认定时间　伤残部位　伤残等级　伤残等级 鉴定日期