杭州市医疗保险出国、出境带药备案单

杭州市医疗保险出国、出境带药备案单姓名性别年龄身份证号证历本号护照证号出国、出境时间自　　　年　　月　　日始疾病名称申请药品明细剂量药品规格定点医疗机构意见： （盖章）年 　月 　日医

出境 杭州市医疗保险出国、带药备案单 姓名 性别 年龄 身份证号 证历本号 护照证号 出国、出境 自年月日始 时间 疾病名称 申请药品 明细剂量 药品规格 定点医疗机构意见： （盖章） 年月日 医保经办机构意见： 1、参保人员国内医疗待遇自年月日起停止享受。 2、持药品备案意见： 经办人： 年月日 杭州市医疗保险管理服务局制