新版严重精神障碍患者随访服务记录表

严重精神障碍患者随访服务记录表姓名： 编号□□□－□□□□□随访日期年 月 日本次随访形式1门诊

. 严重精神障碍患者随访服务记录表 姓名：编号□□□－□□□□□ 年月日 随访日期 1门诊2家庭访视3电话□ 本次随访形式 1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未到访5其他□ 若失访，原因 死亡日期 年月日 1躯体疾病 如死亡，日期和原 ①传染病和寄生虫病②肿瘤③心脏病④脑血管病 因 死亡原因 ⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其他疾病⑧不详□ 2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他 □ 危险性评估 0（0级）1（1级）2(2级)3(3级)4(4级)5（5级） □ 1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物 目前症状 8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ □ 自知力 1自知力完全2自知力不全3自知力缺失 □ 睡眠情况 1良好2一般3较差 □ 饮食情况 1良好2一般3较差 □ 个人生活料理 1良好2一般3较差 □ 家务劳动 1良好2一般3较差 □ 社会功能情况 生产劳动及工作 1良好2一般3较差9此项不适用 □ 学习能力 1良好2一般3较差 □ 社会人际交往 1良好2一般3较差 1轻度滋事次2肇事次3肇祸次 危险行为 4其他危害行为次5自伤次6自杀未遂次7无 □ 两次随访期间 1无关锁2关锁3关锁已解除 □ 关锁情况 两次随访期间 0从未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院 □ 住院情况 末次出院时间年月日 □ 实验室检查 1无2有 □ 服药依从性 1按医嘱规律用药2间断用药3不用药4医嘱勿需用药 □ 药物不良反应 1无2有9此项不适用 □ 治疗效果 1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用 1否2是 是否转诊 转诊原因： □ 转诊至机构及科室： 药物1： 用法：每日(月)次 每次剂量mg 药物2： 用法：每日(月)次 每次剂量mg 用药情况 药物3： 用法：每日(月)次 每次剂量mg 药物1： 用法：每日(月)次 每次剂量mg 用药指导 药物2： 用法：每日(月)次 每次剂量mg 精品