医疗服务居间合同

医疗服务居间合同合同编号： 日期：年 月 日甲方：（以下简称“机构”）住所：统一社会信用代码：法定代表人：联系电话：乙方：（以

医疗服务居间合同 合同编号：日期：年月日 甲方：（以下简称“机构”） 住所： 统一社会信用代码： 法定代表人： 联系电话： 乙方：（以下简称“患者”） 姓名： 性别： 身份证号码： 住址： 联系电话： 丙方：（以下简称“医疗机构”） 名称： 住所： 法定代表人： 联系电话： 鉴于： 1.甲方是一家合法注册的社会服务机构，具备提供医疗服务 的能力； 2.乙方是一位需求医疗服务的患者； 第1页共3页