非煤矿山企业基本情况表

非煤矿山企业基本情况表（地、州、市）安监局（签章）：　　　　　　　 年 月 日单位类型地区名称单位名称单位地址邮 编主要负责人联系电话从业人数/本地就业人数安全负责人姓名联系电话安