附件6宫颈癌检查个案登记表

附件5 宫颈癌筛查个案登记表档案号：□□□□□□□□□□□□□□□□□姓名： 年龄： 联系电话：文化程度：1.小学及以下 2.初中 3

宫颈癌筛查个案登记表 附件5 □□□□□□□□□□□□□□□□□ 档案号： 姓名： 年龄： 联系电话： 文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 身份证号： 住址： 省市 镇（街道） 村（社区） 号 1.知晓（≥70%正确） 2.部分知晓（≥40%～＜70%） 3.不知晓 （<40%） （（一）知识知晓情况 （二）病史情况 性交出血 有无 症状 白带异常 有无 周期 持续时间 —天/周期 —天 月经情况 末次月经 年月 日 绝经年龄 1.避孕套 2.避孕药（ 年） 3.宫内节育器（ 年） 4.皮下埋植 5.安全期 避孕方法 6.体外排精 7.未避孕 8.其他 初次性生活年龄： 岁，性伴侣人数： 人，性伴侣是否有高危男子： 是否。 性生活史 （高危男子指有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患宫颈癌的男子。 怀孕次数 分娩次数 孕产史 自然流产次数 人工流产次数 相关病史 宫颈细胞学结果异常 持续（ ）月 结果： HPV检查阳性 CIN 宫颈癌 盆腔炎 子宫肌瘤 既往史 卵巢肿瘤 恶性肿瘤治疗 器官移植 乳腺癌 乳腺包块 其他 1