门诊慢特病病种待遇认定申请表样表
门诊慢特病病种待遇认定申请表(样表)年 月 日姓名性别年龄□职工医保口城乡居民医保证件类型证件号码参保地区选择定点医院选择定点药店申请人签名联系电话门诊慢特病 病种名称 (代码)(可添加)申报病种情况
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