口腔种植病历记录簿

一、术前检查记录基本资料：姓名性另U年龄籍贯档案号职业出生日期电话地址主诉：期望：全身情况：为了确保手术的顺利进行及您的身体健康请逐条阅读并认真填写以下容高血压有（）无（）最近一次测量血压值：是否有长

一、术前检查记录基本资料： 年龄 籍贯 姓名 性另 U 档案号 职业 出生日期 电话 地址 主诉： 期望： 全身情况： 为了确保手术的顺利进行及您的身体健康请逐条阅读并认真填写以下容 最近一次测量血压值： 高血压 有（）无（） 药名： 是否有长期服用降压药：无（）有（） 有（）无（） 最近一次测量血糖值 高血糖 药名： 是否有长期服用降血糖药：无（）有（） 吸烟 无（）有（） 每日抽烟（）支 近日感冒、咳嗽 无（）有（） 鼻炎/鼻窦炎 无（）有（） 过敏物： 药物、食物过敏史 无（）有（） 药名： 是否长期服用药物 无（）有（） 近期如有体检，请附上体检报告 最近是否做过体检 无（）有（） （如：血常规、肝功、凝血功能等） 妊娠（、月、哺乳期（） 妊娠（怀孕） 无（）有（）