深圳市异地就医备案登记表样表

附件备案编号：深圳市异地就医备案登记表姓 名人员类别张三 性 别□异地安置退休人员√□异地长期居住人员□常驻异地工作人员□异地转诊人员申请期限√□半年男 险种□基本医疗保险一档□√基本医疗保险二档□基