重庆市职工生育保险个人费用结算单

重庆市职工生育保险个人费用结算单统筹区内/统筹区外单位：天、元参保职工 姓名身份证号码就医医院医院级别年龄就医证明号码入院日期出院日期性别单位代码单位名称单位参保日期委托人姓名委托人身份证号码职