江门市职工生育保险生育津贴待遇申请表

江门市职工生育保险生育津贴待遇申请表身份证号码（个人参保号） 姓 名年龄单位名称联系电话人员类别境内参保职工（ □非财政统发工资人员 □财政统发工资人员）境外参保职工（外国人

附件5 江门市职工生育保险生育津贴待遇申请表 身份证号码 年 姓名 （个人参保号） 龄 单位名称 联系电话 ● 境内参保职工（ □非财政统发工资人员 □财政统发工资人员） 人员类别 ● 境外参保职工（外国人、港澳台人员） 开户名 ● 社会保障卡 银行账号 划入方式 ● 银行账户 开户银行 胎儿数 分娩日期 □顺产（98天） □多胞胎（每生多1个增加15天） 个 年月 日 □难产（98天+30天=128天） 计划生育服务证号码 计划生育服务证发证机关 签发日期 年月 日 生 女职 育 工产 生育医学证明号码 出具医学证明医疗机构 签发日期 津 假 贴 年月 日 待 遇 医疗机构名称 手术日期 □怀孕未满4个月终止妊娠的（30 申 天） 领 □怀孕4个月以上7个月以下终止 类 年月 日 妊娠的（42天） 别 □怀孕满7个月终止妊娠的（75天） 1天） □取出宫内节育器（ 医疗机构名称 手术日期 计划 □放置宫内节育器（2天） 生育 □施行输卵管结扎（21天） 手术 □施行输精管结扎（7天） 年月 日 休假 □施行输卵管或者输精管复通手术 （14天）