手术室护理质量持续改进记录

检查日期检查人员主要检查内容护理文书书写科室自查存在的问题手术护理记录单字迹潦草、难以辨认有空项未填写（植入物、引流管等）3•没按《安全核杳制度》填写核杳医生（有的写两名医生）4•有的项目（如患者体重

检查日期 检查人员 护理文书书写 主要检查内 容 科室自查存 1. 手术护理记录单字迹潦草、难以辨认 在的问题 2. 有空项未填写（植入物、引流管等） 3•没按《安全核杳制度》填写核杳医生（有的写两名医生） 4•有的项目（如患者体重、主刀医生、手术开始、结束时 间）填写与麻醉医生不一致 5•空格未按要求画斜线（有的画竖像1、有的画横像一） 6•有涂改、计量错误（止血带压力KPa与MPa搞不清） 7.记录不及时，事后补记 1.管理环节不连贯、质量监控不力 2•风险意识、法律意识和自我保护意识淡漠 3.专业知识相对缺乏 4•忙于手术，不能及时记录 5.医护双方在资料收集过程中信息误差，沟通不及时 原因分析 1.自我检查（患者入室后，出手术前） 2•互相杳（冋台洗手护士、麻醉医生、主班护士） 整改措施 3•设立护理文书检查记录单，列出缺陷发生时间、发生人、 缺陷内容等。 4.质控护士及护士长按护理文书检查记录单对正在填写的护理 文书进行检查 5•质控护士及护士长对术后出科病例及出院病历进行检查。 护士长组织质量分析会，在会上进行评讲，及时修改。 6.组织学习护理文书书写标准 7•组织学习法律法规知识，提咼自我保护意识 效果评价 1. 主班护士对当班所有手术患者的记录单进行检查 2. 护士长检查护理文书检查记录单填写及反馈落实 3•质控护士及护士长对术后出科病例及出院病历进行检查 （重点检查易引起纠纷的文字如医嘱处理情况、抢救过程记 录、仪器使用记录、内置物数量、手术开始、结束时间、手术 部位、物品数量核查等）将检查结果反馈当事人，及时整改。 科主任签字