湖北省单独支付药品用药申请表、复查评估表

湖北省单独立田拓舄用杨申请表申请日期： 年 月 日姓名性别年龄身份证号参保属地市 区（县、市）参保类别□职工医保 口居民医保 其他 家庭住址联系电话双通道定点 医疗机构双通道定点 零售药店申请人（患者