家庭医生服务记录表

附件 6家庭医生服务记录表居民姓名联系人服务时间地 址联系电话时 分 －时 分服务形式1. 门诊2. 上门3、家庭医生工作站、3、电话4. 其余 ____12服务内容3( 详细详尽记录

家庭医生服务记录表 6 附件 家庭医生服务记录表 居民姓名 地址 联系人 联系电话 服务时间 时分 时分－ 门诊 1. 3 、电话 2. 上门 3 、家庭医生工作站、 4.____ 其余 服务形式 1 2 服务内容 3 () 详细详尽记录 4 5 日期 居民（家眷）署名：年月日 服务团队成员签 名： 注：每次服务结束后务必填写完好，作为查核和发放补贴的依照。