神经内科药历

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雅安市人民医院临床药师药历记录 病例科室：神经内科临床药师： 一、病人基本情况 性别 男 年龄 79 住院号 姓名 2012.4.24 出院日期 2012.5.13 入院日期 发现血糖升高30+年，足部溃烂2+月 病人主诉 患者入院前30+年出现口渴，多饮，诊断为“2型糖尿病”，制剂注射胰岛素控制。伴晨僵、感觉异 常，双下肢及手指末端麻木。入院前两月，患者出现足部溃烂，散发恶臭。 现病史 既往体质一般。50+年前左无名指受伤，断指，30+年前曾诊断糖尿病，自己注射胰岛素控制，既往 既往病史 曾诊断“高血压”，最高200mmHg，口服“络活喜”控制，血压具体控制不详。 胰岛素络活喜 既往用药 无 家族史 既往曾有吸烟饮酒史，以戒20+年。 不良嗜好 否认食物、药物过敏史。 过敏史 无异常 体格检查 辅助检查项目及时间 2012. .4.25 NEUT%77.71%LYMPH%15.32%,BUN21.71%mmol/LCREAJ321umol/L,GLUJ16.4mmol/L,K 血常规，生化：， 5.7mmol/L123 胸片及右足部片示：、双肺纹理增多，右下肺可见小片状模糊影。、右侧膈面抬高。、右足骨质疏 松。右足内侧软组织稍显肿胀。心脏彩超示：左室舒张功能降低。 2012.4.27 足部分泌物培养鉴定结果：大肠埃希菌 2型糖尿病、糖尿病足 临床诊断 糖尿病周围神经病变 糖尿病周围血管病变 糖尿病视网膜病变 高血压3级