职业健康检查机构变更申请表

职业健康检查机构变更申请表（示范文本）申请人：XXXXX医院申请日期：XXXX年X月X日统一社会信用代码（或组织机构代码）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX联系人：陈X联系电

职业健康检查机构变更申请表 （示范文本） 申请人：XXXXX医院 申请日期：XXXX年X月X日 统一社会信用代码（或组织机构代码） XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系人：陈X 联系电话：135XXXXXXXX，88XXXXXX 项目 原 现 机构名称 XXXXX医院 XX医院 申 请 李XX（身份证号 张XX（身份证号 * 法定代表人 变 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX） XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX） 更 * 主要负责人 项 目 地址 职业健康检查类别 （项目）（限部分取消） 注：①“法定代表人”栏或“主要负责人”栏只需选择其中一栏填写，并注明身份证件号码：申请单位如系法人 单位的（即营业执照、事业单位法人证书等证书上核准载明有“法定代表人”事项的），请填写“法定代表人” 栏；其他单位（组织），请填写“主要负责人”栏。②即便医疗机构执业许可证上同时登记有“法定代表人”、 “主要负责人”的，也只需按前述规定选择其中一栏填写。 一、申请变更理由：机构名称及法定代表人变更。 二、所附资料（其中复印件须加盖公章）： □ 1.《医疗机构执业许可证》（副本）（复印件）； 医疗机构执业许可证有关信息（由温州市卫生和计划生育委员会核发《医疗机构执业许可证》 的申请人填写）： 医疗机构执业许可证登记号 ：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 发证机关发证日期 ：温州市卫生和计划生育委员会：2016年3月12日 证书有效期限 ：2016年3月12日至2031年3月11日止 2.职业健康检查机构资质批准证书（职业健康检查机构资质证书）（原件）； √ 3.变更后的法定代表人（/主要负责人）身份证件（正反面复印件）； √ 4.其他：委托书、委托代理人身份证（正反面复印件）。 √ 申请人承诺如下：遵守诚实守信准则，所填写内容及提供的申请材料均真实有效，如隐瞒有 关事实、提供（填写）虚假申请材料（内容），自愿接受相应失信管理与惩戒措施。 申请人（公章） XXXX年X月X日 1