腰椎间盘突出症住院病历模板

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2016-02-03-1100 ： 首次病程录 患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天” 于2016年02月03日上午10：00时由门诊拟“腰痹”收住入院。 病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。2.本次发病前有长期 体力负重劳累史。腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利， 俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。3、查 体：T36.4℃ P80次/分 R19次/分 BP160/70mmHg，神志清楚，痛苦面容， 被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大， 全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中， 胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大， 律齐，各听诊区未及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双 侧肾区无叩击痛，NS(—)。4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动 受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬 00 高试验左40，右70，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射 （+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4 级。6、辅助检查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5椎 间盘突出。 中医诊断：腰痹 肝肾亏虚 辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证；临证 伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧 床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。结合 舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养 经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。 类证鉴别：此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为主症， 临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。