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江西省儿童预防接种查验证明(第一联 接种单位存根)姓名 性别 出生日期 年 月 日 托幼机构（小学）家长姓名

江西省儿童预防接种查验证明 (第一联接种单位存根) 姓名性别出生日期年月日托幼机构（小学） 家长姓名____（手机）家庭住址： （ 已完成，需补种） 经我们查验接种记录，以下疫苗接种，特此证明。 是否 是否 疫苗 剂 预约补 剂 预约补 需补 接种日期 疫苗名称 需补 接种日期 名称 次 种日期 次 种日前 种* 种* ① ① 麻疹类 疫苗 乙肝 ② ② 疫苗 ③ 甲肝疫苗 ① ① ① 乙脑疫苗 脊灰 疫苗 ② ② A群流脑 ③ 疫苗 ①