拔牙知情同意书

拔牙知情同意书姓名： 性别： 年龄： 号： 一、需拔牙手术的原因：不能保留的蛀牙:是否阻生齿：是否多生牙：是否隐裂牙、劈裂牙:是否残根：是否埋伏牙：是否正畸减数拔牙：是否乳牙滞留:是否外伤牙:是否牙周