老年人问卷调查表格

老年人社会问卷检查表〈顾客的基本状况〉1、被检查人状况①您的年纪岁②性别□男□女③您的文化程度□小学□初中□高中□大学④您有几个孩子□无□有男个女个⑤您从事职业□干部□员工□务工□务农□经商□办公司□

老年人问卷调查表格 老年人社会问卷检查表 〈顾客的基本状况〉 1 、被检查人状况 ①您的年纪岁 □男□女 ②性别 □大学 ③您的文化程度□小学□初中□高中 ④您有几个孩子□无□有男个女个⑤您从事职业□干部□员工□务工 □务农□经商□办公司 □其余 2. 您所在的城市（请填写所在省市县等）市 区（县）街道（镇）社 区（村） 3 、您的居住状况？ 与子女一同居住 a.b.c. 个人独居与爱人一同居住 其余 d.ef. 与爱人和子女一同居住福利部门（如敬老院等） 4. ? 你此刻的生活由谁奉养 □享受国家最低生活保障 □过去存储□退休金□子女奉养 □家属奉养□其余 5 、您平时爱吃什么种类的食品？ e.__________ 酒类其余 a.b.c.d. 肉类蔬菜类水果 6. 在饮食方面着重哪些？ a.b.c.d.e. 依据健康计区分派依据个人喜好经济方便其余