南充医疗保险特殊门诊申请表

南充市医疗保险特殊门诊申请表姓 名身份证号性 别联系电话单位或住址 病 种结算机构名称和地址 申请人签字： 

南充市医疗保险特殊门诊申请表 姓名 身份证号 性别 联系电话 单位或住址 病种 结算机构名称和地址 申请人签字： 经办人意见： 年月 日 年月 日 科室负责人意见： 年月 日 备注：1.报销时间：两定单位购药即时报销，医保局每年10月8日至12月 20日报销；2.报销资料：两定单位购药凭身份证或社会保障卡报销，医保局需 医院发票（不得刷医保卡）、发药清单、身份证和银行账号复印件。 联系电话：0817- 2801771。